תודה על זמנך במילוי הצהרה זו, החיונית בתקופת הקורונה. זמינה לכל שאלה.
שם מלא: *חובה
כתובת דואר אלקטרוני: *חובה
תאריך: *חובה
מספר תעודת זהות
אני מצהיר/ה כי:
ערכתי היום בדיקה למדידת חום גוף, שבה נמצא כי חום גופי (ושל הילד/ה שלי אם הוא/היא המטופל/ת) אינו עולה על 38 מעלות. אני מצהיר/ה כי איני (או אנחנו) משתעל/ת/ים/ות וכי אין לי/לנו קשיים בנשימה.אני סובל/ת משיעול או קושי בנשימה הנובע ממצב כרוני כגון אסטמה או אלרגיה אחרת.אני מחוסנ/ת מפני הקורונה.
Δ
